درمان زخم دیابتی، به‌ویژه زخم پای دیابتی، با یک پماد یا پانسمان خاص انجام نمی‌شود. این زخم‌ها از کنار هم قرار گرفتن چند مشکل به وجود می‌آیند: بی‌حسی پا، فشار مداوم روی یک نقطه، خون‌رسانی ضعیف و دفاع کم‌توان بدن در برابر میکروب. پس درمان هم باید همه‌ی این‌ها را با هم هدف بگیرد. در این راهنما، بر پایه‌ی راهنمای کارگروه بین‌المللی پای دیابتی (IWGDF)، توضیح داده‌ایم درمان زخم دیابتی از چه بخش‌هایی تشکیل می‌شود، هر بخش چرا مهم است و خانواده در خانه چه کاری از دستش برمی‌آید.
زخم دیابتی چیست و چرا دیر خوب می‌شود؟
زخم دیابتی به زخمی گفته می‌شود که در فرد مبتلا به دیابت، معمولاً زیر مچ پا، ایجاد می‌شود و خودبه‌خود خوب نمی‌شود. بیشتر این زخم‌ها کف پا، زیر سر استخوان‌های کف پا، نوک یا پشت انگشتان و پاشنه هستند. تا یک‌سوم افراد مبتلا به دیابت در طول زندگی دچار زخم پا می‌شوند.
سه دلیل اصلی دیر خوب شدن این زخم‌ها این‌هاست:
- بی‌حسی پا (نوروپاتی): بیمار درد را حس نمی‌کند و روی زخم راه می‌رود. هر قدم، زخم را دوباره باز می‌کند. بیشتر درباره‌ی زخم نوروپاتی بخوانید.
- خون‌رسانی ضعیف: تنگی رگ‌های پا، اکسیژن و مواد غذایی کمتری به زخم می‌رساند و در شدیدترین حالت به گانگرن یا قانقاریا می‌رسد.
- قند بالا و دفاع ضعیف: قند بالا کار گلبول‌های سفید را کند می‌کند؛ عفونت زودتر می‌گیرد و دیرتر خوب می‌شود.
اگر می‌خواهید بدانید زخم‌های مختلف پای دیابتی چه شکلی دارند، زخم پای دیابتی چه شکلی است را ببینید. زخم‌های ساق پا در افراد دیابتی همیشه «زخم دیابتی» نیستند و گاهی وریدی یا شریانی‌اند؛ تفاوت آن‌ها را در زخم دیابتی ساق پا توضیح داده‌ایم.
شروع درمان: ارزیابی و درجه‌بندی زخم
درمان با یک معاینه‌ی کامل شروع می‌شود. پزشک یا درمانگر زخم، اندازه و عمق زخم، رسیدن آن به استخوان یا تاندون، نشانه‌های عفونت، نبض‌های پا و حس پا را بررسی می‌کند. معمولاً آزمایش خون (قند، HbA1c، نشانگرهای التهاب و عملکرد کلیه) و اگر احتمال درگیری استخوان باشد، عکس ساده‌ی پا هم درخواست می‌شود.
نتیجه‌ی این بررسی، درجه‌ی زخم است. قدیمی‌ترین طبقه‌بندی، واگنر است که زخم را از درجه‌ی صفر (پوست سالم در پای پرخطر) تا پنج (گانگرن کل پا) درجه‌بندی می‌کند. راهنماهای امروزی سیستم SINBAD را برای ثبت و پیگیری و سیستم WIfI را برای پای کم‌خون پیشنهاد می‌کنند. هر سه را در گرید زخم پای دیابتی به زبان ساده توضیح داده‌ایم. اینکه برای این ارزیابی به کدام متخصص مراجعه کنید را هم در دکتر زخم پای دیابتی نوشته‌ایم.
۱. برداشتن فشار از روی زخم
مهم‌ترین و در عین حال فراموش‌شده‌ترین بخش درمان زخم دیابتی همین است. زخم کف پا تا وقتی بیمار روی آن راه می‌رود، با بهترین پانسمان هم خوب نمی‌شود. راهنمای IWGDF برای زخم‌های کف پای جلو و میانه، اول از همه وسیله‌ای را توصیه می‌کند که بیمار نتواند درش بیاورد: گچ تماس کامل (Total Contact Cast) یا واکر بلند تا زانو که قفل می‌شود. اگر این ممکن نباشد، واکر قابل‌برداشت یا کفش و کفی مخصوص به کار می‌رود.
در خانه هم این کارها کمک می‌کند: کمتر راه رفتن، استفاده از عصا یا واکر، بالا نگه داشتن پا هنگام نشستن و پرهیز کامل از پابرهنه راه رفتن، حتی در خانه. انتخاب کفش مناسب در دوره‌ی درمان و بعد از آن را در کفش دیابتی توضیح داده‌ایم.
۲. بررسی و درمان خون‌رسانی پا
در هر زخم پای دیابتی باید بررسی شود که خون کافی به پا می‌رسد یا نه. معاینه‌ی نبض به‌تنهایی کافی نیست؛ اندازه‌گیری فشار مچ پا و انگشت شست، و در صورت لزوم سونوگرافی داپلر، تصویر روشن‌تری می‌دهد. اگر خون‌رسانی ضعیف باشد، جراح عروق درباره‌ی باز کردن رگ با بالون یا جراحی بای‌پس تصمیم می‌گیرد. زخمی که به آن خون نمی‌رسد با هیچ پانسمانی خوب نمی‌شود و در چنین پایی بعضی درمان‌ها، مثل فشار زیاد پانسمان یا وکیوم با فشار بالا، باید با احتیاط انجام شوند.
۳. تشخیص و درمان عفونت زخم دیابتی
عفونت در زخم دیابتی ممکن است بی‌سروصدا باشد، چون درد و تب گاهی دیده نمی‌شود. نشانه‌های مهم عبارت‌اند از قرمزی و گرمی دور زخم، تورم، ترشح چرکی، بوی بد، دردی که تازه پیدا شده و بالا رفتن ناگهانی قند خون. اگر با یک وسیله‌ی استریل بشود از کف زخم به استخوان رسید، احتمال عفونت استخوان (استئومیلیت) زیاد است.
- آنتی‌بیوتیک فقط برای زخمی است که عفونت دارد؛ زخم تمیز و بدون نشانه‌ی عفونت آنتی‌بیوتیک نمی‌خواهد.
- نمونه‌ی کشت باید از عمق زخم و پس از تمیز کردن گرفته شود، نه با سواب سطحی. چرایی آن را در کشت زخم آورده‌ایم.
- عفونت متوسط و شدید، به‌ویژه همراه آبسه یا بافت مرده، اغلب به جراحی برای تخلیه و برداشتن بافت آلوده نیاز دارد.
نشانه‌های خطر و مراحل درمان را در عفونت زخم پای دیابتی جدا نوشته‌ایم. اصول کلی برای هر زخمی را هم در درمان زخم عفونی می‌خوانید.
۴. دبریدمان و پانسمان زخم دیابتی
بافت مرده، پینه‌ی ضخیم دور زخم و ترشح خشک‌شده، هم جلوی ترمیم را می‌گیرند و هم پناهگاه میکروب‌ها هستند. برداشتن آن‌ها با تیغ و قیچی استریل (دبریدمان تیز) معمولاً در هر ویزیت انجام می‌شود و دردی ندارد، چون پای نوروپاتیک حس کمی دارد. در پای کم‌خون، دبریدمان با احتیاط بیشتری انجام می‌شود. انواع دبریدمان را در دبریدمان زخم توضیح داده‌ایم.
بعد از تمیز کردن، پانسمان انتخاب می‌شود. هدف پانسمان، مهار ترشح، نگه داشتن رطوبت مناسب و محافظت از پوست اطراف است؛ پانسمان به‌تنهایی زخم را خوب نمی‌کند. چند نکته‌ی کاربردی:
- زخم پرترشح پانسمان جاذب (فوم، آلژینات) می‌خواهد و زخم خشک پانسمانی که رطوبت بدهد.
- پانسمان‌های ضدمیکروبی (نقره، ید، PHMB) برای کنترل بار میکروبی‌اند، نه برای سریع‌تر بسته شدن زخم.
- در زخم‌هایی که پا هم بی‌حس است و هم خون‌رسانی ضعیفی دارد (زخم نوروایسکمیک) و با مراقبت استاندارد بهتر نشده‌اند، راهنمای IWGDF پانسمان سوکروز اکتاسولفات را به‌عنوان گزینه‌ی کمکی آورده است.
- پانسمان روی زخم پا نباید آن‌قدر ضخیم باشد که در کفش فشار درست کند.
۵. وکیوم تراپی در درمان زخم دیابتی
برای زخم‌های عمیق و پرترشح، به‌ویژه بعد از دبریدمان جراحی یا برداشتن انگشت و بخشی از پا، وکیوم تراپی یکی از درمان‌های کمکی با بیشترین شواهد است. مرور کاکرین در سال ۲۰۱۸ نشان داد که وکیوم در زخم‌های پای دیابتی بعد از جراحی، احتمال بسته شدن زخم را بیشتر و زمان ترمیم را کوتاه‌تر می‌کند. راهنمای IWGDF هم استفاده از آن را برای زخم‌های بعد از جراحی پا پیشنهاد می‌کند.
وکیوم تراپی جای برداشتن فشار، درمان عفونت و کنترل قند را نمی‌گیرد و فقط در کنار آن‌ها نتیجه می‌دهد. شرایط، روش و مدت آن را در درمان زخم دیابتی با وکیوم تراپی، و کلیات روش را در وکیوم تراپی زخم آورده‌ایم. برای زخم بعد از قطع عضو، وکیوم تراپی بعد از آمپوتاسیون را ببینید.
ویدئو: وکیوم تراپی با شستشو در زخم عفونی پای دیابتی
در این ویدئو دکتر مهشید سرایداری، مدرس بین‌المللی وکیوم تراپی، کار را روی زخم عفونی پای خانمی با حدود چهل سال سابقه‌ی دیابت نشان می‌دهد که شست پایش قطع شده و زیر لبه‌ی زخم تونل ایجاد شده است. در این روش محلولی مثل PHMB در زمان‌های مشخص و با حجم معین وارد بستر زخم می‌شود، مدتی می‌ماند و بعد کشیده می‌شود و در فاصله‌ی این نوبت‌ها وکیوم ادامه دارد. چند نکته‌ی عملی که در ویدئو دیده می‌شود:
- لبه‌های زخم دو بار با خمیر استومی پوشانده می‌شوند: بار اول برای محافظت از پوست اطراف و بار دوم برای جلوگیری از نشتی. روی خمیر یک فیلم شفاف استریل می‌آید تا فوم خمیر را جذب نکند.
- با تکه‌های فوم یک پل ساخته می‌شود که تا داخل تونل می‌رود و دو ساکشن پد روی آن قرار می‌گیرند؛ یکی برای ورود محلول و دیگری برای تخلیه به مخزن.
- در این بیمار فشار ۱۲۰ میلی‌متر جیوه، حجم محلول حدود ۳۰ سی‌سی و زمان ماندن آن ۴ دقیقه تنظیم شد. این عددها برای همین زخم انتخاب شده‌اند و برای هر بیمار جدا تعیین می‌شوند.
- معرفی بیمار: قطع شست و تونل زیر لبه‌ی زخم
- محافظت از لبه‌های زخم با دو لایه خمیر استومی
- فیلم شفاف استریل روی خمیر
- پایه‌های فوم و صفحه‌ی رویی برای دو ساکشن پد
- چسباندن و آب‌بندی نقاط حساس
- جای ساکشن پد شستشو و ساکشن پد تخلیه
- وصل کردن پمپ شستشو و مخزن به دستگاه
- تنظیم فشار، حجم محلول و زمان ماندن
- ثابت کردن لوله‌ها
- شروع شستشو و بانداژ پا
این روش برای زخم‌هایی است که چرک غلیظ، بافت آلوده یا بیوفیلم دارند و پانسمان وکیوم معمولی در آن‌ها کافی نیست. دستگاه کانفورت SIN900 PLUS با پمپ شستشو این کار را انجام می‌دهد. توضیح کامل روش در وکیوم تراپی با شستشو آمده است.
درمان‌های کمکی دیگر؛ کدام شواهد دارند؟
برای زخم‌هایی که با مراقبت استاندارد بهتر نمی‌شوند، درمان‌های کمکی زیادی تبلیغ می‌شوند. راهنمای IWGDF در سال ۲۰۲۳ این‌ها را بررسی کرده است:
- اکسیژن پرفشار (هایپرباریک): برای زخم‌هایی که خون‌رسانی پا در آن‌ها ضعیف است و با درمان استاندارد بهتر نشده‌اند، به‌عنوان گزینه‌ی کمکی مطرح است.
- اکسیژن موضعی و وصله‌ی پلاکت و گلبول سفید خود بیمار: برای زخم‌های سخت‌درمان، به‌عنوان گزینه‌ی کمکی با شواهد محدود.
- PRP معمولی، اوزون، لیزر و لایت‌تراپی، امواج و دستگاه‌های الکتریکی: شواهد کافی برای استفاده‌ی معمول ندارند و در راهنما توصیه نشده‌اند.
پیش از هزینه کردن برای هر درمان تازه، از پزشک بپرسید که سه پایه‌ی اصلی، یعنی برداشتن فشار، خون‌رسانی و کنترل عفونت، درست انجام شده‌اند یا نه.
۶. کنترل قند خون، تغذیه و بیماری‌های همراه
قند بالا ترمیم را کند و عفونت را سخت‌تر می‌کند. هدف قند و تنظیم داروها را پزشک یا متخصص غدد تعیین می‌کند. در کنار آن، پروتئین کافی (گوشت، تخم‌مرغ، لبنیات و حبوبات)، درمان کم‌خونی، کنترل فشار خون و کنار گذاشتن سیگار در سرعت ترمیم اثر دارند. سیگار رگ‌های پا را تنگ‌تر می‌کند و یکی از دلایل اصلی شکست درمان است.
درمان زخم دیابتی در خانه؛ سهم خانواده
بخش بزرگی از درمان زخم دیابتی در خانه اتفاق می‌افتد. کارهایی که خانواده می‌تواند و باید انجام دهد:
- پانسمان را دقیقاً طبق برنامه‌ی درمانگر عوض کنید و با دست شسته و وسایل تمیز.
- زخم را با سرم نرمال سالین بشویید، مگر اینکه محلول دیگری تجویز شده باشد. الکل، آب‌اکسیژنه و بتادین غلیظ به بافت تازه آسیب می‌زنند.
- بیمار روی پای زخمی راه نرود و وسیله‌ی کاهش فشار را همیشه بپوشد.
- هر روز هر دو پا، لای انگشتان و پاشنه را نگاه کنید؛ آینه یا گوشی موبایل کمک می‌کند.
- قند خون را مرتب اندازه بگیرید و یادداشت کنید.
- از پمادها، روغن‌ها و داروهای گیاهی که درمانگر تجویز نکرده، روی زخم استفاده نکنید.
هر یک از نشانه‌های جدول «کی باید فوراً به پزشک مراجعه کرد؟» دیده شد، منتظر نوبت بعدی نمانید.
زخم دیابتی چقدر طول می‌کشد تا خوب شود؟
زخم سطحی و بدون عفونت در پایی با خون‌رسانی خوب، با درمان درست معمولاً چند هفته تا دو سه ماه طول می‌کشد. زخم عمیق، عفونی یا در پای کم‌خون ممکن است ماه‌ها طول بکشد. یک معیار ساده برای پیگیری: اگر زخم با درمان استاندارد در چهار هفته حدود نصف نشده باشد، برنامه‌ی درمان باید بازبینی شود. جزئیات را در مدت درمان زخم پای دیابتی بخوانید.
بعد از بسته شدن زخم: پیشگیری از عود
بسته شدن زخم پایان کار نیست. بیش از نیمی از بیماران در سه سال بعد دوباره زخم پا پیدا می‌کنند. معاینه‌ی روزانه‌ی پا، کفش و کفی طبی متناسب با شکل پا، کوتاه کردن درست ناخن‌ها، درمان پینه‌ها توسط درمانگر و ویزیت‌های منظم، احتمال زخم تازه را به‌طور چشمگیری کم می‌کند.
پرسش‌های رایج درباره‌ی درمان زخم دیابتی
درمان قطعی زخم دیابتی چیست؟
یک درمان قطعی تکی وجود ندارد. زخم دیابتی وقتی خوب می‌شود که علت‌های آن، یعنی فشار روی زخم، خون‌رسانی ضعیف، عفونت و قند بالا، با هم درمان شوند. هر محصولی که به‌تنهایی «درمان قطعی» معرفی شود، ادعای بی‌پشتوانه‌ای دارد.
زخم دیابتی را با پماد می‌شود درمان کرد؟
پماد جای بخش‌های اصلی درمان را نمی‌گیرد. بعضی پمادها و ژل‌ها برای نرم کردن بافت مرده یا کنترل میکروب به کار می‌روند، ولی انتخاب آن‌ها با درمانگر است. پماد آنتی‌بیوتیک برای زخم دیابتی به‌طور معمول توصیه نمی‌شود.
زخم دیابتی به قطع عضو می‌رسد؟
زخم پای دیابتی شایع‌ترین علت قطع عضو غیرتصادفی است، ولی بیشتر این قطع عضوها با درمان به‌موقع قابل پیشگیری‌اند. مراجعه‌ی زود، درمان عفونت و باز کردن رگ‌ها در صورت لزوم، مهم‌ترین عوامل نجات پا هستند.
زخم دیابتی کف پا با زخم بستر فرق دارد؟
بله. هر دو از فشار به وجود می‌آیند، ولی زخم دیابتی کف پا بیشتر از فشار راه رفتن روی پای بی‌حس است و زخم بستر از فشار طولانی در خوابیدن یا نشستن. درمان هر دو با برداشتن فشار شروع می‌شود، ولی جزئیات آن فرق دارد.
منابع
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3).
- Bus SA, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3).
- Chen P, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3).
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023.
- Liu Z, Dumville JC, Hinchliffe RJ, et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;(10):CD010318.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367–2375.
دیدگاه و پرسش شما